Adhésion au Réseau D.E.S. France 
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Réseau D.E.S. France - 12 rue Martinon - 40 000 MONT DE MARSAN

Je désire devenir :
•	Adhérent(e) Montant de ma cotisation pour 2003  30 € 
•	Membre bienfaiteur minimum 50 € 
Et souhaite être informé(e) des activités de l'Association en recevant le journal trimestriel.

Je suis : 
•	Mère d'une fille D.E.S. 
•	Père d'une fille D.E.S.
•	Mère d'un fils D.E.S. 
•	Père d'un fils D.E.S. 

Veuillez préciser l'année de naissance de vos enfants D.E.S. : 
. . . . fille(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . fils : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Je suis : 
•	Fille D.E.S. : votre année de naissance 19..
•	Fils D.E.S. : votre année de naissance 19..

Je suis : 
•	Concerné(e) Autres (préciser) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Par qui, ou comment avez-vous eu connaissance de l'association ? 
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Monsieur Madame Mademoiselle 
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Code Postal : . . . . . . . . . 
Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Email : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

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