Exposition au
D.E.S. : des questions que vous vous posez souvent et
quelques réponses.
| LE
DISTILBÈNE® :
GÉNÉRALITÉS |
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Pourquoi l'avoir prescrit ? | |
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A quoi ressemblait-il ? | |
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Qui est concerné ? | |
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Est-il encore utilisé ? | |
| LE
DISTILBENE EN RESUME |
Le Distilbène®
: Généralités
Le Distilbène
est le nom commercial d'une hormone, le diéthylstilboestrol
(d'ou l'abréviation "D.E.S.").
Cet oestrogéne de
synthése a été prescrit aux femmes enceintes présentant une
menace de fausse couche ou ayant fait une ou plusieurs fausses
couches.
Secondairement il a servi à traiter les femmes enceintes diabétiques insulino-dépendantes , celles qui souffraient de toxémie gravidique, voire même de stérilité.
Il
a été commercialisé en France à partir de 1950. Son
utilisation pour les femmes enceintes a été en principe
totalement interrompue en 1977. Aux Etats-Unis, il a été
employé de 1948 à 1971.
Pourquoi l'avoir prescrit ?
Parce qu'on avait constaté qu'en cas de menace de fausse couche
le taux des oestrogénes dans les urines diminuait. On pensait
donc que la raison des fausses couches était un déficit en
oestrogéne et qu'il suffisait que la femme enceinte prenne cette
hormone pour les éviter, en confondant ainsi causes et
conséquences hormonales de l'arrêt de grossesse.
A quoi ressemblait-il ?
Il était prescrit le plus souvent sous forme de comprimés, à
des doses allant de 5 mg à 125 mg par jour. Les comprimés de 5
mg étaient roses, les comprimés de 25 mg étaient verts.
Les doses et les durées de ce traitement ont été très
variables.
En France le D.E.S. a été commercialisé sous deux noms : Distilbène® et Stilboestrol-Borne®. Les complications due au Stilboestrol-Borne® sont les mêmes que celles causées par le Distilbène®.
D'autres oestrogénes de synthése ont provoqué les mêmes lésions mais ont été trés peu utilisés chez la femme enceinte. Ce sont le dienestrol® (Cycladiene) et le cycloestrol® (Hexoestrol).
Les enfants, essentiellement les filles dont les mères ont pris du Distilbène® pendant leur grossesse.
Le risque d'atteinte de l'appareil génital in utero est fonction essentiellement de la précocité du traitement (avant la 12éme semaine de grossesse), plus que de sa durée ou des doses prescrites. La différenciation du systéme uro-génital, sur laquelle peut agir le D.E.S., survient chez l'embryon entre la 8éme et la 12éme semaine. Son évolution se poursuit sur plusieurs semaines encore. L'action néfaste du D.E.S. serait surtout importante de la 6éme à la 17éme semaine de grossesse, mais existe au delà.
En France on estime à 160 000 le nombre d'enfants exposés in utero à ce produit dont 80 000 filles.
C'est entre 1965 et 1975 qu'il a été le plus prescrit ; les conséquences, qui portent essentiellement sur la fécondité et la grossesse, se feront donc particuliérement sentir entre 1990 et 2010, quand ces jeunes fernmes souhaiteront à leur tour avoir des enfants.
Est-il encore utilisé ?
Plus du tout en gynécologie et en obstétrique.
On le prescrit actuellement exclusivement pour le traitement de
certains cancers de la prostate chez l'homme.
Certaines personnes exposées au D.E.S. in utero (dont la mére a pris du Distilbène pendant la grossesse) n'auront aucune difficulté à avoir des enfants et n'auront ni maladies ni malformations.
Les conséquences s'observent au niveau de l'appareil génital. Elles sont de quatre ordres :
-
anomalies anatomiques,
- conséquences sur la fertilité,
- conséquences sur la grossesse,
- adénocarcinome à cellules claires du vagin et du col.
Les incidences sont actuellement beaucoup moins bien connues que chez les filles. Le Distilbène pourrait être responsable d'un certain nombre d'anomalies génito-urinaires telles que kyste de l'épididyme et cryptorchidie.
Cependant il n'y a pas d'équivalent à l'adénocarcinome à cellules claires chez la fille et aucun cancer n'a été rattaché à l'exposition au Distilbène.
De même, d'aprés une étude récente, le Distilbène n'aurait pas provoqué de stérilité.
Les anomalies
anatomiques dues au Distilbène®
Elles sont d'autant plus fréquentes que l'embryon a été exposé plus précocement.
Elles peuvent être isolées ou associées : certaines femmes ne présentent qu'une anomalie, d'autres plusieurs.
- Qu'appelle-t-on adénose cervico vaginale ?
C'est la présence de muqueuse habituellement située à l'intérieur du col de l'utérus sur la paroi vaginale haute et la partie externe du col. Ouand le gynécologue voit cette lésion, il parle d'ectropion, mais celui-ci a un aspect particulier plus étendu et plus rouge que l'ectropion banal.
L'adénose permet de suspecter, dans la majorité des cas, l'exposition au Distilbène.
- Quand se manifeste-t-elle ?
Aprés la puberté.
- Comment se manifeste-t-elle ?
Par
des pertes blanches (leucorrhées).
Par des saignements (rarement).
Ces signes peuvent manquer. Dans ce cas, le diagnostic ne peut être porté qu'au cours d'un examen gynécologique : c'est l'adénose asymptornatique (sans symptôme).
- Que faut-il faire ?
L'adénose a tendance à guérir spontanément sans traitement. L'évolution vers la guérison commence à la puberté et peut s'étaler sur plusieurs années jusqu'à l'âge de 40 ans.
Un
frottis annuel
permet de surveiller cette guérison et de dépister toute
transformation anormale de la muqueuse : dysplasie.
En présence de cellules dysplasiques sur le frottis, l'examen
sera complété par une colposcopie, une biopsie.
Il est important d'éviter toute intervention sur ce col fragile.
Sont donc contre-indiqués (en l'absence de dysplasie moyenne ou
sévére) : cryochirurgie, électrocoagulation, laser, car ces
traitements laissent des cicatrices qui aggravent les risques d'hypofertilité.
Cette
muqueuse fragilisée constitue une faible barriére aux
infections.
Les infections locales récidivantes (vaginites ou
cervicites) sont donc fréquentes. Elles seront systématiquement
traitées en associant en général des ovules d'oestrogénes et
d'antibiotiques.
Les autres anomalies anatomiques
Ce sont des malformations des différentes parties de l'appareil génital féminin.
-
Malformations du col (hypoplasie cervicale)
: le col est trés petit, trés court. Certaines de ces anomalies
sont trés caractéristiques pour le gynécologue averti.
- Malformations de l'utérus : elles consistent essentiellement
en une réduction du volume de la cavité utérine (utérus
hypoplasique) et en une modification de forme (en T le plus
souvent).
- Malformations des trompes.
Le Distilbène® : Conséquences
Les consequences sur la fertilite
Prés
d'un tiers des femmes exposées au Distilbène sont ou seront
confrontées à un probléme d'hypofertilité ou de stérilité, ce qui
correspond à un risque 2 fois supérieur à l'ensemble de la
population.
La cause en est rarement unique, elle est due le plus souvent à
une association de facteurs :
-
insuffisance de glaire cervicale
parfois aggravée par un traitement trop agressif. La glaire est
indispensable car elle permet la pénétration, l'ascension et la
survie des spermatozoïdes dans la cavité utérine.
- malformations utérines et anomalies de la muqueuse utérine.
Elles peuvent empêcher la nidation de l'oeuf ou son
développement.
- anomalies de l'ovulation, pouvant
aller jusqu'à son absence avec régles réguliéres ou
irrégulières,
- anomalies des trompes. Elles recueillent l'ovule à la sortie
de l'ovaire, permettent la fécondation et
conduisent l'oeuf ainsi formé jusqu'à l'utérus. Toute
pathologie des trompes risque d'empêcher ce processus et de
rendre impossible une grossesse ou de favoriser une grossesse
extra-utérine (G.E.U.), dite aussi "tubaire" car
l'oeuf reste coincé dans la trompe.
- endométriose. La
présence d'une endométriose et de l'exposition au D.E.S. n'est
pas certaine.
- malformations utérines et anomalies de la muqueuse utérine.
Elles peuvent empêcher la nidation de l'oeuf ou son
développement.
A cela s'ajoutent les conséquences psychologiques du stress que subissent les femmes à qui on annonce leur exposition Distilbène. Connaissant les difficultés que leurs mères ont eu pour avoir des enfants et les conséquences du Distilbène sur leur propre organisme, elles se posent des questions sur leurs grossesses.
Les consequences sur la grossesse
Une vigilance particulière doit être mise en oeuvre dès le début de la grossesse. L'exposition au Distilbène accroit les risques de fausse-couche, de grossesse extra-utérine, d'accouchement prématuré, de difficultés lors de l'accouchement.
Une prise en charge médicale et psychologique précoce permet souvent de mener une grossesse à terme même si la femme été confrontée à un ou plusieurs accidents de grossesse antérieurs.
Le Distilbène® : Conséquences
L'adénocarcinome à cellules claires du vagin
et du col
Qu'appelle-t-on adenocarcinome ?
C'est
un cancer du vagin ou du col de l'utérus.
On estime qu'une femme seulement sur 1 000 qui a été exposée,
in utero, au Distilbène risque d'avoir un cancer de ce type.
Quand et comment se manifeste-t-il ?
Il se manifeste essentiellement entre 17 et 20 ans (mais on a décrit des cas jusqu'à 30 ans) par des saignements survenant :
- en dehors des régles : les métrorragies,
- ou au moment des régles qui sont alors soit trop longues soit trop importantes en quantité : les ménorragies.
Ces saignements peuvent étre trompeurs, on peut ne pas y prêter attention car les régles peuvent être irrégulières aussi bien en fréquence qu'en quantité.
Dans le doute il ne faut pas hésiter à consulter un gynécologue.
Quel est le traitement de l'adenocarcinome ?
Il repose sur la chirurgie et/ou la radiothérapie.
Plus le diagnostic est précoce, meilleures sont les chances de guérison.
Le Distilbène® : Les questions que vous vous posez
Vous avez pris du Distilbène, votre mère en a pris, ou bien encore vous vous demandez si vous êtes susceptible d'être concernée en tant que mère ou en tant que fille. Quelle que soit votre situation, de nombreuses questions pratiques se posent à vous.
J'ai un doute : puis-je être concernée par le Distilbène ?
Vous l'êtes peut-être si :
-
vous avez été enceinte entre 1950 et 1976 et que vous avez eu
des grossesses difficiles ou avez fait une ou plusieurs fausses
couches,
- vous êtes née entre 1950 et 1977. N'hésitez pas à poser la
question à votre mère. Demandez à votre gynécologue de vous
examiner en lui indiquant votre éventuelle exposition au
Distilbène. Seul le dépistage systématique permet une prise en
charge gynécologique et obstétricale adaptée à chaque cas.
Toutes les filles exposees auront-elles des complications ?
Non, certaines femmes n'auront aucune séquelle due au D. E. S.
Le Distilbène® : Les questions que vous vous posez
- J'ai eu des grossesses difficiles, comment savoir si j'ai pris du Distilbène ?
Aucun
examen médical (ni clinique, ni sanguin) ne peut le déceler. Si
possible, interrogez :
votre ancien gynécologue, demandez-lui de chercher dans ses
archives,
votre pharmacien, il a peut-êre gardé ses registres.
Peut-être avez-vous, de votre coté, gardé des ordonnances.
- J'ai pris du Distilbène, quelles peuvent être les conséquences pour ma santé ?
Il semblerait, sans que cela soit encore prouvé, que le cancer du sein soit plus fréquent chez les femmes qui ont pris du Distilbène.
On
sait également que ce cancer touche plus particulièrement les
femmes ayant eu peu d'enfants et tardivement. Ce qui est souvent
le cas des mères ayant pris du Distilbène.
Une mammographie sera faite avec les mêmes intervalles que chez
les autres femmes.
- J'ai pris du Distilbène, puis-je suivre un traitement de la ménopause ?
Oui, le Distilbène ne constitue pas une contre-indication à la prise d'un traitement substitutif de la ménopause. Ce traitement entraine d'ailleurs un suivi médical qui renforce la surveillance de l'utérus et des seins.
- J'ai pris du Distilbène, dois-je le dire à ma fille et comment ?
Il est indispensable que votre fille connaisse son exposition au Distilbène, pour lui garantir les meilleures conditions de prise en charge gynécologique et obstétricale. Mais cette information est parfois délicate et douloureuse.
Si vous avez des difficultés à le lui dire, vous pouvez vous faire aider par votre médecin et par l'association. Il est important que vous sachiez que vous n'êtes pas seule, que votre fille n'est pas seule et qu'il existe un important réseau de solidarité à travers la France et le monde.
Le Distilbène® : Les questions que vous vous posez
- Que doit faire le gynécologue ?
Un bilan qui doit comprendre un examen gynécologique complet.
Il
examinera votre col, pratiquera un frottis de dépistage et
palpera votre utérus et vos ovaires.
En cas de doutes, des examens plus approfondis et spécifiques
seront effectués.
Les infections à papillomavirus sont plus fréquentes chez les femmes porteuses d'adénose et doivent être traitées car certains de ces virus peuvent entrainer l'apparition de cellules dysplasiques et conduire au cancer du col.
Les frottis seront répétés au maximum tous les ans comme chez toute femme qui a des rapports sexuels.
- Je ne souhaite pas encore d'enfant, puis-je utiliser une contraception ?
Oui,
il n'y a pas de contre-indication à la pilule qui est le mode de
contraception le plus adapté car c'est la méthode la plus
sûre.
Le stérilet est contre-indiqué, comme chez toutes les femmes
n'ayant jamais eu d'enfant.
Il est trés important d'éviter une grossesse accidentelle et une interruption volontaire de grossesse qui risque de compromettre les possibilités de grossesse ultérieure.
- Je souhaite avoir un enfant, quelles démarches envisager ?
En
parler à votre gynécologue qui recherchera une éventuelle
anomalie du col et vous proposera peut-être une hystérographie pour
visualiser l'utérus et les trompes.
Certains gynécologues la font systématiquement, d'autres
seulement devant des anomalies cervico-vaginales ou des
antécédents de stérilité, de fausse couche ou de grossesse
extra-utérine.
La présence d'anomalies doit amener à mettre en place des mesures preventives (repos ...) plus ou moins tôt au cours de la grossesse.
Le Distilbène® : Les questions que vous vous posez
Je n'arrive pas à avoir d'enfants, que dois-je faire ?
Surtout
ne pas désespérer. La majorité des fernmes exposées au
Distilbène finit par avoir un enfant, soit grâce à un
traitement, soit parfois en absence de tout traitement.
Le bilan de stérilité est le même pour tous les couples. Il
arrive en effet que plusieurs facteurs s'ajoutent et que
l'exposition au Distilbène ne soit qu'un facteur parmi d'autres.
Il n'est pas rare de découvrir une responsabilité masculine,
même limitée, dans la stérilité d'un couple.
Ce
bilan comporte :
une courbe de température (voir croquis),
une étude de la glaire
cervicale à la période
ovulatoire,
des dosages
hormonaux,
une hystérographie et, si
besoin, une hystéroscopie une coelioscopie.
et donc, chez le conjoint :
un
interrogatoire,
le cas échéant un examen clinique,
un spermogramme,
un test de
Huhner : étude de la
survie des spermatozoïdes dans la glaire cervicale quelques
heures aprés un rapport sexuel.
Mode d'emploi courbes de températures
-
Prendre la température rectale le matin au reveil, avant de se
lever.
- Noter dans les cases correspondant au jour la température et
établir une courbe comme dans l'exemple ci-dessus.
- Noter l'apparition d'hémorragie (*) et de la glaire (G) dans
la période féconde, c'est-à-dire les 2 ou 3 jours qui
précédent la montée thermique.
Le Distilbène® : Les questions que vous vous posez
Je suis enceinte, que dois-je faire ?
Cette grossesse doit être surveillée afin qu'elle se déroule le mieux possible :
Adaptation
du mode de vie aux nouvelles contraintes de repos,
Prise en charge psychologique si vous êtes très angoissée.
L'existence d'une adénose cervico-vaginale n'a pas de conséquence sur le déroulement de la grossesse.
Quelles peuvent être les mesures de surveillance particulière ?
Même si certaines femmes ne présentent aucune complication, il est important pour que tout se passe bien tout au long de la grossesse, de respecter certaines précautions comme : un suivi médical précoce. Il est indispensable car il existe une relation entre exposition au Distilbène et G.E.U. Les G.E.U. sont plus fréquentes chez les femmes exposées au D.E.S.
Aussi, dès l'apparition d'un retard de régles, une surveillance spécifique doit être mise en place :
- dosage sanguin de ß-HCG,
- échographie intra vaginale à 5 semaines d'aménorrhée pour visualiser le plus tôt possible la position de l'oeuf.
S'il est trés important de faire au plus tôt un diagnostic de G.E.U., c'est pour pouvoir pratiquer rapidement une intervention sous coelioscopie. Dans certains cas un traitement médical peut être proposé afin de préserver au maximum les capacités fonctionnelles de la trompe.
-
une réduction de l'activité (arrêt précoce du travail, repos
à la maison),
- la surveillance médicale de la grossesse par une sage-femme,
si besoin à domicile,
- des consultations à l'hopital une à deux fois par mois,
- si nécessaire, une hospitalisation,
- dans certains cas un cerclage.
Le respect de ces mesures de préventions permet à la plupart des femmes d'accoucher à terme.
Je suis enceinte, puis-je avoir des rapports sexuels ?
Oui, cela ne pose pas de problème au début de la grossesse. Il est même conseillé de mener la vie la plus normale possible.
Aux
2éme et 3éme trimestres, tout dépend de la façon dont évolue
la grossesse et en particulier de l'état du col.
Il ne faut pas hésiter à en parler à votre médecin.
Le Distilbène® : Les questions que vous vous posez
Que peut-il se passer lors de l'accouchement ?
L'accouchement ne se déroule pas différemment d'un autre. Tout peut se passer harmonieusement. Le début du travail peut cependant être plus rapide, prévoyez de vous rendre à la maternité dès que les contractions se régularisent et s'intensifient. Comme dans d'autres circonstances, une césarienne peut être indiquée en cours de travail.
J'ai eu une grossesse difficile est-ce que les grossesses suivantes seront aussi pénibles ?
Au contraire, après une première grossesse il semblerait que l'utérus acquiére une certaine maturité et que les grossesses ultérieures soient plus faciles.
J'ai déjà fait plusieurs fausses couches, que dois-je faire ?
En effet il n'est pas rare d'avoir plusieurs fausses-couches du 1er trimestre. La cause en est mal connue mais l'expérience prouve qu'en répétant les grossesses vous avez de fortes chances d'avoir un bébé.
Cependant, il est conseillé de consulter votre gynécologue pour qu'il détermine la part des différents facteurs qui peuvent favoriser les fausses couches.
J'ai perdu un bébé à 5 mois de grossesse, pourrais-je avoir un enfant ?
Il
faudra faire un bilan chez vous pour préciser le volume de la
cavité utérine, l'existence ou non d'une béance du col.
Si toutes les précautions n'ont pas été prises à la première
grossesse on peut espérer qu'avec une mise au repos précoce,
éventuellement un cerclage et si besoin est une hospitalisation
prolongée, vous puissiez avoir un enfant bien portant.
Puis-je benéficier des techniques d'assistance médicale à la procréation pour traiter une stérilité due au Distilbène ?
Oui.
Si la cause majeure de la stérilité semble être une
insuffisance de glaire cervicale, l'insémination intra-utérine
avec les spermatozoïdes de votre partenaire (I.A.C.)
préparés en laboratoire après prélèvement est une bonne
thérapeutique.
Vous pouvez avoir recours aux techniques de fécondation in vitro
(F.I.V.) si vous
souffrez de :
-
stérilité tubaire, c'est-à-dire celle où les trompes sont un
obstacle à la migration de l'oeuf fécondé vers l'utérus
(trompes bouchées, séquelles de grossesse extra-utérine),
- stérilité par insuffisance de glaire
cervicale ou stérilité
inexpliquée, en cas d'échec d'au moins 6 cycles
d'insémination.
Le problème majeur qui se pose avec ces thérapeutiques est d'éviter une grossesse multiple, y compris des jumeaux, car le risque de prématurité serait grand en raison de l'exiguïté de la cavité utérine. Or les taux de succès de la F.I.V. sont habituellement améliorés avec le replacement de plusieurs embryons avec pour corollaire l'apparition d'un certain pourcentage de grossesses multiples. En cas de D.E.S., il faudrait donc diminuer le nombre d'embryons transférés alors que paradoxalement en raison des anomalies de la muqueuse utérine les chances d'implantation d'un embryon sont moindres que chez une autre femme. Les décisions sont donc délicates et prises au cas par cas.
Distilbène® :
Qu'est-ce que c'est ?
Le
Ditilbène® est le nom commercial d'une hormone, le
diéthylstilboestrol (en abrégé "D.E.S."). Cet
oestrogéne de synthése a été prescrit aux femmes enceintes
présentant une menace de fausse couche ou ayant fait une ou
plusieurs fausses couches.
Secondairement, il a servi à traiter les femmes enceintes
diabétiques insulino dépendantes, celles qui souffraient de
toxémie gravique, voire même de stérilité. Il a été
commercialisé en France à partir de 1950. Son utilisation pour
les femmes enceintes a été en principe totalement interrompue
en 1977
Distilbène® :
Qui est concerné ?
Les
enfants essentiellement les filles, dont les mères ont pris du
Distilbéne pendant leur grossesse, ce qui représente environ
160000 personnes.
C'est entre 1965 et 1975 qu'il a été le plus prescrit. Les
conséquences qui portent essentiellement sur la fécondité et
la grossesse, se feront donc particulièrement sentir entre 1990
et 2010, quand ces jeunes femmes souhaiteront à leur tour avoir
des enfants.
Distilbène® :
Les conséquences ?
Certaines personnes exposées au DES in utero (dont la mère a pris du Distilbéne pendant la grossesse) n'auront aucune difficulté à avoir des enfants et n'auront ni maladies ni malformations... Cependant :
Pour les filles, les conséquences s'observent au niveau de l'appareil génital.
- Anomalies
anatomiques
- Conséquences sur la fertilité
- Conséquences sur la grossesse
- Adénocarcinome à cellules claires du vagin et du col.
Pour les garçons, les incidences sont actuellement moins bien connues, mais n'ont entraîné apparemment ni stérilité, ni cancer. Le Distilbéne pourrait cependant être responsable d'un certain nombre d'anomalies génito-urinaires telles que kyste de l'épididyme et cryptorchidie.
Résumé