Nom :
Adresse postale: 
Adresse émail :
Code Postal et Commune de Résidence :
Date de naissance : ………/…………./…………..
Lieu de naissance :
Département de naissance :
Nom du médecin suivant votre mère et ayant prescrit le DES :
Lieu du suivi de votre mère :

-	Malformations : 	(Barrez les mentions inutiles et/ou complétez si nécessaire)
o	Utérus : EN Y ou EN Y (bicorne) et/ou TRES PETIT ou AUTRES (précisez)
o	Muqueuse : OK ou TRES FINE ou IRREGULIERE
o	Glaire cervicale : OUI ou NON
o	Adénose : OUI ou NON
o	Dysplasie : OUI ou NON
o	Trompes :
o	Ovaires :
o	Ovulation : 
o	Autres malformations liées au DES :

-	Annonce du problème DES : (Barrez les mentions inutiles et/ou complétez si nécessaire)
o	En quelle année ?
o	Par : SA MERE ou LES MEDIAS ou SON GYNECO
o	Pouvez vous préciser quels médias ?
o	Autres :

-	Parcours :		 (Barrez les mentions inutiles et/ou complétez si nécessaire)
o	Nombre d’enfants biologiques :
o	Nombre d’enfants adoptés :
o	Nombre d’années d’essais pour avoir un enfant :
o	Procédure d’adoption en cours : OUI ou NON
o	Nombre de fausses couches du 1er Trimestre : 
o	Nombre de fausses couches du 2nd Trimestre :
o	Nombre de grossesses extra utérines :
o	Accouchement (s) à quelle semaine :
o	Grossesses obtenues (précisez le nombre à chaque fois): NATURELLEMENT :         ou STIMULATION :      ou IAC :         ou FIV/ICSI :         
o	Procréation Médicalement Assistée : (précisez le nombre de cycles ou de tentatives) : STIMULATION :           ou IAC :           FIV/ICSI :     
o	Déroulement des grossesses : ALITEE ou NORMALE ou HOSPITALISEE… précisez si nécessaire
o	Interventions chirurgicales : KYSTES ou HYSTEROPLASTIE ou COELIOSCOPIE ou GEU ou AUTRES (précisez le nombre pour chaque intervention)
o	Hémorragie lors d’une FC ou accouchement : OUI ou NON
o	Col : CANCER et/ou DYSPLASIE et/ou HPV 
o	Traitement du col : COAGULATION et/ou LASER et/ou CHIMIOTHERAPIE et/ou AUTRES (précisez)
o	Autres :